SUGIANTO

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIF
PADA NY”H” GESTASI 36 MINGGU 2 HARI
DI BPS Hj. HARFIANI JLN. S. ASAHAN
TANGGAL 04 APRIL 2011

No. Register :
Tanggal Kunjungan : 04 April 2011, Pukul 09.30 Wita
Tanggal Pengkajian : 04 April 2011, Pukul 09.35 Wita

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Identitas Istri/ Suami
Nama : Ny.”H” / Tn.”S”
Umur : 36 Tahun / 28 Tahun
Nikah/ Lamanya : 1x / ± 7 Tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta
Alamat : Jln. Lanto DG. Pasewang

2. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Kehamilan kedua, 1 kali melahirkan dan tidak pernah keguguran (GII PI A0)
2. HPHT tanggal . 26-07- 2010 HTP tanggal 03-05-2011
3. Umur kehamilan 36 minggu 2 hari.
4. Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 16 minggu.
5. Pergerakan janinnya lebih banyak dirasakan pada kuadran kanan bawah perut.
6. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama kehamilannya.
7. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 6 kali di puskesmas biru dan 2 kali di BPS Hj. Harfiani.
8. Ibu mendapat suntikan TT sebanyak 2 kali.
~ TT1 tanggal 07-09-2010,di puskesmas Biru
~ TT2 tanggal 09-10-2010,di puskesmas Biru
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
NO Kehamilan Persalinan Bayi / Anak Nifas
Tahun Umur Keadaan Jenis Tempat Penolong JK PBL / BB Keadaan
1 2005 Aterm normal PBK rumah Bidan ♀ 48 / 2800 Sehat Normal
2 2011 Kehamilan sekarang

4. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat haid
Manarche : 15 Tahun
Siklus : 28 - 30 Hari
Lamanya : 6 - 7 Hari
Dismenorrhea : Tidak ada
2. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi Akseptor KB dengan menggunakan KB Microginon tetapi berhenti dengan alas an ingin punya anak lagi.
5. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Lalu dan Sekarang
1. Ibu tidak pernah ada riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi dan malaria.
2. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seksual , HIV / AIDS
3. Ibu tidak ada riwayat dioperasi dan transfusi darah.
4. Ibu tidak ada riwayat alergi makanan, minuman dan obat- obatan.
5. Ibu tidak ada ketergantungan obat-obatan, rokok dan alkohol.
6. Ibu tidak ada riwayat keturunan kembar baik dari pihak istri maupun suami.

6. Riwayat Psikososial, Ekonomi, dan Spiritual
1. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya sekarang.
2. Pencari nafkah utama dalam keluarga adalah suami.
3. Hubungan ibu dengan suami dan keluarganya harmonis.
4. Ibu rajin melakukan shalat 5 waktu dan berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa demi keselamatannya dan bayinya.
5. Ibu dan keluarga ingin persalinannya di BPS / rumah dan ingin ditolong oleh Bidan.
6. Kebutuhan bayi dan biaya persalinan sudah disiapkan.

7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari – hari
1. Nutrisi
~ Sebelum hamil
• Frekuensi : 3 kali sehari
• Pola makan : Teratur (nasi, sayur, dan lauk - pauk)
• Pola minum : 6 - 8 gelas sehari
~ Selama hamil
• Frekuensi : 3 kali sehari
• Pola makan : Teratur (nasi, sayur, dan lauk - pauk)
• Pola minum : 8 - 11 gelas/ hari

2. Eliminasi
a. BAK (Buang Air Kecil)
~ Sebelum hamil
• Frekuensi : 3 – 4 kali sehari
• Warna : Kuning
• Bau : Amoniak
~ Selama hamil
• Frekuensi : 4 - 5 kali sehari
• Warna : Kuning
• Bau : Amoniak
b. BAB (Buang Air Besar)
~Sebelum hamil
• Frekuensi : 1 – 3 kali sehari
• Warna : Kuning
• Konsistensi : Lunak
~ Selama hamil
• Frekuensi : 1 – 2 kali sehari
• Warna : Kuning
• Konsistensi : Lunak

3. Pola Istirahat
~ Sebelum hamil
• Tidur siang : ± 1 - 2 jam sehari (Pukul 14.00 - 16.00 wita)
• Tidur malam : ± 7 - 8 jam sehari ( 21.00 Pukul - 05.00 wita)
~ Selama hamil
• Tidur siang : ± 1 - 2 jam sehari (Pukul 12.00 - 13.00 wita)
• Tidur malam : ± 7 - 8 jam sehari (Pukul 22.00 - 06.00 wita)
4. Personal Hygiene
~ Sebelum hamil
• Mandi : 2 kali sehari pake sabun.
• Sikat gigi : 2-3 kali sehari pakai pasta gigi.
• Keramas : 2-3 seminggu.
• Ganti pakaian dalam dan luar setiap selesai mandi.
~ Selama hamil
• Tidak ada perubahan.

8. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan ibu : Rapi, Postur tubuh Lordosis, Kesadaran komposmentis, Emosi stabil, pola komunikasi akrab dan koopeatif.
2. Keadaan umum :
a. TB : 152 cm
b. BB : 54 kg (sebelum hamil 50 kg)
c. LILA: 24 cm
d. Tanda- tanda vital (TTV)
• Tekanan Darah : 103/ 80 mmHg (N:S:100-130,D:70-80)
• Nadi : 80 x/ menit (N: 70- 80 x/ menit)
• Suhu : 36, 5ºC (N: 36,5- 37,5ºC)
• Pernafasan : 22 x/menit (N: 20- 24 x/ menit)

3. Kepala dan rambut
Inspeksi : Kulit rambut bersih, rambut ombak dan tidak rontok.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
4. Wajah
Inspeksi : Tidak ada cloasma dan tidak nampak adanya oedema
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
5. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan Konjungtiva merah muda Sclera putih bersih.
6. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serume.
Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan.
7. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada, Polip dan secret.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
8. Mulut dan gigi
Inspeksi : Keadaan mulut dan gigi bersih, tidak ada caries dan gigi tanggal.
9. Leher
Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis.
10. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, tampak adanya hyperpigmentasi pada areola mammae.
Palpasi : Belum ada kolostrum saat puting dipencet, tidak ada massa tumor.
11. Abdomen
Inspeksi : Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan, striae alba, linea nigra, tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang.
Palpasi :
• Leopold I : 2 jrbpx (30 cm), teraba bokong.
• Leopold II : Punggung Kiri (Pu-Ki)
• Leopold III : Presentase kepala
• Leopold IV : BAP (Bergerak Atas Panggul / Konvergen)
Auskultasi DJJ 148 x/ menit, teratur, kuat dan terdengar paling jelas pada daerah kuadran kiri bawah perut.
12. Vulva dan Vagina
• Tidak ada kelainan
13. Eksterimitas Bawah
• Inspeksi :Simetris kiri dan kanan.
• Palpasi : Tidak ada udema dan varices.
• Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan.
14. Pemeriksaan laboratorium
• Hb : 14 gram %
• Albumin : -
• Reduksi : -



LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GII PI A0, Gestasi 36 minggu 2 hari, Situs memanjang (Pu-Ki), Presentase kepala, BAP, Intra uterine, Tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik.

1. GII PI A0
DS : Ibu mengatakan ini adalah kehamilan kedua, melahirkan satu kali dan tidak pernah keguguran.
DO :
• Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
• Tonus otot perut ibu tampak tegang.
• Tampak striae alba dan linea nigra.
• Palpasi :
Leopold I : 2 jrbpx (30 cm)
Leopold II : Punggung Kiri (Pu-Ki)
Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : BAP (Bergerak Atas Panggul / Konvergen)
Analisa dan interprestasi data
 Uterus akan membesar pada bulan – bulan pertama dibawah pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat yang disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus, serabut kolagen menjadi higroskopik akibat kadar peningkatan estrogen. Uterus membesar sejalan dengan pertumbuhan dan perkembangan janin.
(Ilmu kebidanan Sarwono hal 89)
 Striae livide disebabkan oleh terdapatnya deposit pigmen dan hyperpigmentasi pada kulit yang disebabkan oleh pengaruh Metanophore Stimulating Hormone (MSH) yang meningkat yang dikeluarkan oleh lobus hipofisis anterior, dimana striae mirip keadaan pada kulit yang seolah- olah retak- retak, warna berubah agak hypermik dan kebiru- biruan dan pada seorang primigravida sering tampak striae livide. Setelah partus livide berubah menjadi putih disebut striae albicans.Pada sorang multigravida tampak striae livide dengan striae albicans.
(Ilmu Kebidanan Sarwono hal.97- 98)

2. Gestasi 36 minggu 2 hari
DS :
• HPHT tanggal 26 - 07- 2010
• Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan.
• Pergerakan janinnya dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 4 bulan.
DO :
• HTP tanggal 03 - 05 - 2011
• Palpasi leopold I TFU 2jrbpx
• Tanggal pengkajian 15-03-2011

Analisa dan interprestasi data
Menurut rumus neagle, dihitung dari HPHT tanggal 26 - 07 - 2010 sampai tanggal kunjungan 14-04-2011, maka umur kehamilan ibu 36 minggu 2 hari.(0bstetri Fisiologi Padjajaran Hal. 127)


3. Situs memanjang (Pu-Ki)
DS : Pergerakan janin dirasakan kuat dan teratur pada sebelah kanan perut ibu.
DO : Palpasi abdomen
Leopold I : 2 jrbpx
Leopold II : PU-Ki
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP

Analisa dan interprestasi data
 Pergerakan janin kuat terutama disebelah kanan menandakan bagian- bagian janin seperti tangan dan kaki berada pada sebelah kanan sehingga punggung berada pada sebelah kiri.
(Obstetri Willians hal. 23)
 Palpasi Leopold II teraba tahanan keras, lebar dan datar seperti papan yang merupakan punggung janin di sisi kiri ibu.
(Ilmu Kebidanan,Sarwono Prawiroharjohal 15)

4. Presentase Kepala
DS : -
DO : Palpasi Leopold III teraba kepala.
Analisa dan Interpretasi data
Pada Leopold III pemeriksaan dilakukan untuk menentukan bagian terendah janin. Pada daerah simpisis teraba bagian bulat,keras,dan melenting serta mudah digerakkan menandakan bahwa janin dalam presentase kepala.
(Manuaba,1998.Hal 135)



5. Intra uterin
DS : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil.
DO : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
Ibu tidak merasa nyeri pada saat palpasi.
Pada saat palpasi teraba bagian-bagian janin.

Analisa dan interprestasi data
Cavum uteri adalah bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembang dan bertumbuhnya janin. Disinilah hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga uterine tanpa menyebabkan nyeri. (Obstetri Fisiologi UNPAD hal 196- 198)

6. BAP (Bergerak Atas Panggul/ Konvergen)
DS : -
DO : Palpasi Leopold IV: BAP (Bergerak Atas Panggul/ Konvergen)

Analisa dan interpretasi data
Pada saat pemeriksaan leopold IV pemeriksa menghadap kearah kaki ibu untuk menetapkan bagian terendah janin yang masuk pintu atas panggul terbesarnya maka tangan yang melakukan pemeriksaan divergen(BDP) sedagkan bila lingkaran terbesanya belum masuk PAP maka tangan pemeriksa konvergen. ( Manuaba hal 211)

7. Tunggal
DS :
• Ibu tidak memiliki riwayat kembar dari pihak ibu maupun suami.
• Janin ibu bergerak kuat dan teratur (1-2 kali/ jam)
DO :
• Palpasi abdomen
Leopold I : 2 jrbpx (30 cm)
Leopold II : PU-KI
Leopold III : Kepala
Leoopold IV : BAP
• Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
• Auskultasi DJJ terdengar jelas secara teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 142 x/ menit.

Analisa dan interprestasi data
Dari hasil pemeriksaan tidak ada riwayat kembar dari pihak istri ataupun suami didukung oleh pemeriksaan Leopold I, dan III teraba 2 bagian besar janin pada sumbu yang berlawanan, bagian kepala pada kuadran bawah perut dan bagian bokong pada kuadran atas perut. Perbesaran perut sesuai umur kehamilan dan DJJ hanya terdengar disatu tempat menandakan bahwa janin tunggal.
(Sarwono, P.2002. Hal 159)

8. Hidup
DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat dan teratur terutama bagian kanan perut ibu.
DO : DJJ terdengar jelas secara teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 142 x/ menit.

Analisa dan interpretasi data
a. Adanya pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu saat pengkajian dan DJJ terdengar jelas menandakan jantung janin berfungsi dengan baik dan janin hidup serta berkembang.
(Sarwano, 2002. Hal. 129)
b. Salah satu tanda pasti janin hidup adalah adanya pergerakan janin pada umur kehamilan 22 minggu untuk primi dan 16 minggu untuk multi.
(Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana .hal. 136)

9. Keadaan Janin Baik
DS : janin bergerak kuat dan teratur.
DO : DJJ 142 x/ i terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu

Analisa dan interprestasi data
a. Adanya pergerakan janin, DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 142x/menit menandakan janin dalam keadaan baik.
b. DJJ kurang dari 120/menit atau lebih dari 160/menit atau tidak teratur menandakan janin dalam asfiksia (kekurangan O2)
(Obstetric Fisiologi Padjajaran, Hal 170)

10. Keadaan ibu baik
DS : Ibu tidak ada keluhan.
DO :
• Palpasi Leopold IV convergen (bergerak atas panggul)
• Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai.
• Keadaan composmentis dan scelera merah mudah.
• Tanda- tanda vital
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 80x/ menit
- Suhu : 36, 7ºC
- Pernafasan : 22 x/menit
• Palpasi menurut Leopold
- Leopold I : TFU 2jrbpx (30cm)
- Leopold II : Pu-Ki
- Leopold III : Kepala
- Leopold : BAP
Analisa dan interprestasi data
Kesadaran ibu composmentis serta tanda-tanda vital dalam batas normal serta tidak ada tanda-tanda yang membahayakan, itu menggambarkan bahwa keadaan ibu baik.
(Ilmu Kebidanan, Penyakit kandungan dan Keluarga Berencana).

LANGKAH III. MERUMUSKAN DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial.



LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN/ INTERVENSI
Diagnosa : GIII PI A0, gestasi 36 minggu 2 hari, situs memanjang dengan PUKI, Kepala, BAP, Intra uteri, tunggal, hidup, keadaan janin baik keadaan ibu baik.
Tujuan :
• Pertumbuhan dan perkembangan janin berlangsung normal.
• Keadaan ibu dan janin baik.
Kriteria :
• DJJ dalam batas normal (120-160x/i)
• Terjadi kelahiran letak kepala.
• Tanda-tanda vital dalam batas normal.
- Tekanan Darah : sistole:100-130 mmHg
Diastole: 70-90 mmHg
- Nadi : 70- 90 x/ menit
- Suhu : 36,5⁰C - 37,5ºC
- Pernafasan : 16- 24 x/ menit
• Pergerakan janin dirasakan dirasakan minimal 10x dalam sehari.
INTERVENSI
Tanggal 4 April 2011, Pukul 09.40 wita
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan.
Rasional : Ibu tahu tentang keadaan janinnya dan ibu lebih mempersiapkandiri dalam menghadapi persalinannya dan ibu tidak perlu merasa cemas.
2. Anjurkan ibu untuk banyak beristirahat dan mengurangi beban kerja.
Rasional : Istirahat yang cukup akan memberikan relaksasi pada otot - otot serta mengurangi beban kerja jantung.
3. Memberi HE tentang :
a. Pemberian makanan bergizi yang tidak perlu mahal yang mengandung karbohidrat (Nasi, Roti, Jagung, Kentang, Umbi-Umbi), Protein (Ikan, telur), Kalsium, Vit C (Jeruk, tomat, papaya, dll), Kalsium, Fe (kangkung, bayam, daun ubi dis).
Rasional : Karbohidrat dan protein salah satu sumber kalori yang dibutuhkan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, makanan yang mengandung Fe untuk meningkatkan jumlah sel darah merah, kalsium untuk pertumbuhan tulang dan gigi janin minum air putih 6-8 gelas / hari.
b. Personal hygiene termasuk perawatan payudara.
Rasional : Keadaan yang bersih dapat mencegah masuknya mikroorganisme kedalam tubuh sehingga membuat ibu merasa nyaman.

4. Berikan penjelasan tentang 10 tanda bahaya kehamilan.
Rasional : Ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan dan dapat memeriksan diri segera di tempat pelayanan kesehatan terdekat jika ibu mengalami salah satu tanda bahaya dalam kehamilan.
5. Beri promosi kesehatan tentangPemberian suplemen Fe dan vitamin.
Rasional : ~ Suplemen zat besi (Fe) dapat membantu meningkatkan kadar HB ibu disamping intake makanan yang mengandung zat besi.
~ Kebutuhan akan vitamin meningkat untuk memenuhi kebutuhan ibu dan janin sehingga dibutuhkan tambahan suplemen.
6. Anjurkan ibu untuk menghitung gerakan janin
Rasional : Mengajarkan ibu menghitung gerakan janin dan ibu dapat memahami sendiri keadaan janin sekaligus menambah pengetahuan ibu.
7. Anjurkan ibu untuk datang/ kunjungan ulang 1 minggu kemudian atau bila ada keluhan.
Rasional : Ibu bersedia dating 1 minggu kemudian memeriksakan kehamilan dan akan dating lebih awal jika terjadi indikasi untuk mendapat penanganan segera.
8. Beri HE tentang :
B : Bidan
A : Alat
K : Kendaraan
S : Surat
O : Obat
K : Keluarga
U : Uang
Rasional : Mempersiapkan sedini mungkin apabila terjadi komplikasi dalam kehamilannya dan proses persalinan yang akan di hadapi.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 4 April 2011, Pukul 09.45 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kondisi dan letak janin dalam rahimnya dalam keadaan normal.
Hasil : Ibu mengerti dengan informasi yang disampaikan dan ibu tidak merasa cemas.
2. Menganjurkan ibu untuk banyak beristirahat dan mengurangi beban kerja dirumah.
Hasil : Ibu akan memperhatikan jadwal istirahat dan akan mengurangi beban kerja dirumah.
3. Memberi HE tentang
a. Pemberian makanan yang bergizi yang tidak perlu mahal yang penting mengandung karbonhidrat, protein, kalsium, vit c, kalsium dan Fe.
Hasil : Ibu akan memperhatikan kebutuhan akan zat gizi untuk ibu terutama janinnya.
b. Personal hygiene termasuk perawatan payudara (Persiapan ASI)
Hasil : Ibu akan menjaga kebersihan tubuh terutama lipatan kulit dan daerah genetalia, cara mengeringkan dan membersihkan atau mengganti pakaian luar dan dalam dan jika basah atau lembab. Termasuk perawatan payudara (Persiapan ASI).
4. Berikan tahu penjelasan pada ibu tentang 10 tanda bahaya dalam kehamilan.
a. Sakit kepala yang menetap.
b. Penglihatan kabur.
c. Mual muntah yang berlebih.
d. Oedema pada wajah dan jari-jari tangan.
e. Nyeri perut yang hebat.
f. Deman tinggi.
g. Penurunan gerakan janin.
h. Kejang-kejang.
i. Perdarahan dari jalan lahir.
j. Pengeluaran cairan tiba-tiba dari jalan lahir.
5. Penatalaksanaan obat oral : suplemen Fe 1x1 dan vit B1, B12 2x1.
Hasil : Ibu rajin mengkomsumsi setiap obat yang diberikan dan meminumnya sesuai petunjuk yang diberikan.
6. Mengajukan ibu untuk datang ulang 1 minggu kemudian atau bila ada keluahan.
Hasil : Ibu bersedia datang 1 minggu kemudian untuk memeriksakan kehamilannya dan datang lebih awal jika ada keluhan.
7. Memberikan HE tentang Baksoku.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakannya.


LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 04 April 2011, Pukul 10. 00 wita
1. Ibu mengerti tentang kehamilannya sekarang.
2. Ibu gembira mendengar keadaan janinnya baik.
3. Ibu mengerti dan mau meleksanakan apa yang dianjurkan kepadanya.
4. Keadaan umum ibu baik,
Tanda- tanda vital (TTV) dalam batas normal
• Tekanan Darah : 130/ 80 mmHg (N, sistol 100-130mmHg, diastol 70-90mmHg)
• Nadi : 80 x/menit (N, 70-90x/menit)
• Suhu : 36, 7º C (N,36,5°-37,5°c)
• Pernapsan : 22 x/menit (N, 16-24 x/menit)
5. Ibu bersediah datang untuk follow up 1 minggu kemudian, atau datang lebih awal jika ada keluhan.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIF
PADA NY. ”H” GESTASI 36 MINGGU 2 HARI DENGAN SERING KENCING
D I P U S K E S M A S B I R U
TANGGAL 18 MARET 2011

No. Register :
Tanggal Kunjungan : 04 April 2011, Pukul 09.30 Wita
Tanggal Pengkajian : 04 April 2011, Pukul 09.35 Wita

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Kehamilan kedua, 1 kali melahirkan dan tidak pernah keguguran (GII PI A0).
2. HPHT 26-07-2010 HTP 03-05-2011
3. Umur kehamilan 36 minggu 2 hari, ± 9 bulan.
4. Pergerakan janin dirasakan ibu pada umur kehamilan 16 minggu.
5. Pergerakan janin kuat dan teratur, terutama kuadran kanan perut ibu.
6. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil.
7. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 6 kali di puskesmas biru. Dan 2 kali di BPS Hj. Harfiani.
8. Mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x selama hamil di puskesmas biru.






DATA OBJEKTIF ( O )
1. Penampilan ibu : Rapi postur tubuh lordosis, kesadaran composmentis, emosi stabil, pola komunikasi akrab dan kooperatif.
2. Keadaan ibu : Baik.
a. Berat badan : 54 kg ( sebelum hamil 50 kg)
b. Tinggi badan : 152 cm
c. LILA : 24 cm
d. Tanda- tanda vital (TTV)
• Tekanan Darah : 130/80 mmHg (N, S 100-130 mmHg,D 70-90mmHg)
• Nadi : 80 x/ menit (N, 70-90 x/menit)
• Suhu : 36,5ºC (N, 36, 5ºC -37, 5ºC)
• Pernafasan : 22 x/menit (N, 16-24x/menit)

3. Kulit kepala bersih,rambut lurus,hitam dan tidak rontok,tidak ada massa dan nyeri tekan.
4. Wajah tidak ada cloasma,ekspresi wajah tampak biasa,tidak ada oedema.
5. Mata tampak simetris kiri dan kanan,konjungtiva tidak icterus,sclera merah mudah.
6. Tidak peradangan, tidak ada secret dan polip pada lubang hidung.
7. Bibir tampak lembab, keadaan mulut gigi bersih, tidak ada caries dan gigi tanggal.
8. Telinga simetris kanan dan kiri,tidak ada serumen.tidak ada nyeri tekan.
9. Tidak ada pembesaran pada kelenjar lyroid, Limfe dan vena jugularis.
10. Payudara simetris kiri dan kanan,putting susu terbentuk dan hiperpigmentasi pada areola mammae,tidak ada massa dan nyeri tekan.
11. Abdomen tampk striae albicans dan linea nigra,tonus otot tampak regang,tidak ada luka bekas operasi dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
Palpasi :
• Tidak ada nyeri tekan, teraba bagian janin pada saat palpasi.
• Palpasi menurut leopold
Leopold I : TFU 3 jrbpx
Leopold II : Punggung Kiri (Pu-Ki)
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP
Auskultasi : DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 148x/menit.
12. Vulva dan vagina tidak ad kelainan.
13. Ektramitas atas bawah.
- Simetris kiri dan kanan.
- Tidak ada varices.
- Tidak ada oedema pada kaki.
- Refleks patella kiri dan kanan(+/+)

ASSESMENT ( A )
Diagnosa : GII P1 A0, Gestasi 39 minggu 2 hari, Situs memanjang (Pu-Ki), Presentase kepala, BDP, Intra uterine, Tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik.



PLANNING ( P )
Tanggal 04 April 2011, Pukul 09.45 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa kondisi dan letak janin dalam rahimnya dalam keadaan normal.
Hasil : Ibu mengerti dengan informasi yang disampaikan dan ibu tidak merasa cemas.
2. Menganjurkan pada ibu untuk banyak istirahat dan mengurangi beban kerja di rumah.
Hasil : Ibu akan memperhatikan jadwal istirahat dan akan mengurangi beban bekerja di rumah.
3. Memberikan HE tentang
• Mengkonsumsi makanan bergizi yang tidak perlu mahal yang penting mengandung karbohidrat( nasi, kentang, umbi-umbian), protein (telur,ikan).
Hasil : Ibu akan memperhatikan kebutuhan akan zat gizi untuk ibu terutama janinnya.
• Personal hygiene tentang perawatan payudara(persiapan ASI).
Hasil : Ibu akan menjega kebersihan tubuh terutama lipatan kulit dan daerah genetalia, cara mengeringkan, dan membersihkan atau mengganti pakaian luar dan dalam dan jika basah atau lembab. Termasuk perawatan payudara. (persiapan ASI).
4. Beritahu dan menjelaskan pada ibu tentang 10 tanda bahaya dalam kehamilan.
a. Sakit kepala yang menetap.
b. Penglihatan kabur.
c. Mual muntah yang berlebih.
d. Oedema pada wajah dan jari-jari tangan.
e. Nyeri perut yang hebat.
f. Deman tinggi.
g. Penurunan gerakan janin.
h. Kejang-kejang.
i. Perdarahan dari jalan lahir.
j. Pengeluaran cairan tiba-tiba dari jalan lahir.
5. Penatalaksanaan obat oral : suplemen Fe 1x1 dan vit B1, B12 2x1.
Hasil : Ibu rajin mengkomsumsi setiap obat yang diberikan dan meminumnya sesuai petunjuk yang diberikan.
6. Mengajukan ibu untuk datang ulang 1 minggu kemudian atau bila ada keluahan.
Hasil : Ibu bersedia datang 1 minggu kemudian untuk memeriksakan kehamilannya dan datang lebih awal jika ada keluhan.
7. Memberikan HE tentang Baksoku.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakannya.














PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL KOMPREHENSIF
PADA NY. ”H” GESTASI 38 MINGGU 2 HARI
DI BPS BIDAN Hj. HARFIANI JL. S. ASAHAN
TANGGAL 18 MARET 2011

No. Register :
Tanggal Kunjungan : 18 April 2011, Pukul 16.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 18 April 2011, Pukul 16.05 Wita

DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan pergerakan janinnya sering.
2. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil.
3. Ibu mengatakan sering kencing.

DATA OBJEKTIF ( O )
1) Penampilan ibu : Rapi, postur tubuh
2) Keadaan umum ibu : baik
a. TB : 152 cm
b. BB : 54,2 kg (sebelum hamil 50 kg)
c. LILA : 24 cm
d. Tanda- tanda vital (TTV)
• Tekanan Darah : 110/ 80 mmHg
• Nadi : 82 x/ menit
• Suhu : 36,5ºC
• Pernafasan : 24 x/menit
3) Kulit kepala bersih,rambut lurus,hitam dan tidak rontok.
4) Wajah tidak ada cloasma,ekspresi wajah tampak biasa,tidak ada oedema.
5) Mata tampak simetris kiri dan kanan,konjungtiva merah muda,sclera putih.
6) Lubang hidung simetris kanan dan kiri,tidak ada polip dan secret,serta tidak ada nyeri tekan.
7) Keadaan mulut dan gigi tampak bersih tidak ada caries.
8) Telinga simetris kanan dan kiri,tidak ada serumen.tidak ada nyeri tekan.
9) Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,kelenjar limfe,dan vena jugularis.
10) Payudara simetris kiri dan kanan,putting susu terbentuk dan hiperpigmentasi pada areola mammae,tidak ada massa dan nyeri tekan.
11) Abdomen tampk striae albicans dan linea nigra,tonus otot tampak regang,tidak ada luka bekas operasi dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
Palpasi :
• Tidak ada nyeri tekan, teraba janin saat palpasi.
• Palpasi menurut leopold
Leopold I : TFU 3 jrbpx (33 cm)
Leopold II : Punggung Kiri (Pu-Ki)
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP(Bergerak Atas Panggul/ Konvergen)
• Auskultasi : DJJ terdengar kuat kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 146 x/menit.

12) Vulva dan vagina tidak ada kelainan.
13) Ekstramitas atas dan bawah.
- Simetris kiri dan kanan.
- Tidak ada avarices.
- Tidak ada oedema pada kaki.
- Refleks patella kiri dan kanan (+/+)

ASSESMENT ( A )
Diagnosa : GII PI A0, Gestasi 38 minggu 2 hari, Situs memanjang (Pu-Ki), Presentase kepala, BAP, Intra uterine, Tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik.
PLANNING ( P )
Tanggal 18 April 2011, Pukul 16.30 wita
1. Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa kondisi dan letak janinnya dalam keadaan normal.
Hasil : Ibu mengerti dengan informasi yang disampaikan dan ibu tidakmerasa cemas.
2. Menganjurkan kepada ibu untuk banyak istirahat dan mengurangi beban kerja di rumah.
Hasil : Ibu akan memperhatikan jadwal istirahat dan akan mengurangi beban kerja di rumah.
3. Memberi HE tentang
a. Mengkonsumsi makanan bergizi yang tidak perlu mahal yang penting mengandung karbohidrat (nasi, kentang, umbi-umbian), protein (telur,ikan).
Hasil : Ibu akan memperhatikan kebutuhan akan zat gizi untuk ibu terutama janinnya.
b. Personal hygiene tentang perawatan payudara(persiapan ASI).
Hasil : Ibu akan menjega kebersihan tubuh terutama lipatan kulit dan daerah genetalia, cara mengeringkan, dan membersihkan atau mengganti pakaian luar dan dalam dan jika basah atau lembab. Termasuk perawatan payudara. (persiapan ASI).
4. Beri tahu ibu tanda-tanda persalinan.
a) Mules-mules yang teratur timbul semakin sering dan semakin lama.
b) Pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir.
c) Keluarnya cairan ketuban dari jalan lahir akibat pecah selaput ketuban.
Hasil : Agar ibu mengetahui tanda-tanda persalinan dan akan memanggil bidan jika ibu mengalami tanda-tanda persalinan.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap minum suplemen Fe 1x1 perhari.
Hasil : Ibu akan mengkomsumsi setiap obat yang diberikan dan meminumnya sesuai petunjuk yang diberikan.
6. Beri HE tentang BAKSOKU
Hasil : Ibu sudah menyiapkan.







PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL KOMPREHENSIF
PADA NY. ”H” GESTASI 38 MINGGU 4 HARI DENGAN NYERI PERUT
DI BPS BIDAN HJ. HARFIANI JL.S. ASAHAN
TANGGAL 18 MARET 2011

No. Register :
Tanggal Kunjungan : 20 April 2011, Pukul 10.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 20 April 2011, Pukul 10.00 Wita

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang sejak pukul 02.00 wita, tanggal 20 April 2011.
2. Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami satu dari 9 tanda bahaya kehamilan.
3. HPHT : 26-07-2010.
4. Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir bercampur darah dari jalan lahir.

DATA OBJEKT IF ( O )
1) Keadaan umum ibu baik.
2) Kesadaran komposmentis.
3) Tanda- tanda vital (TTV)
• Tekanan Darah : 130/ 80 mmHg
• Nadi : 82 x/ menit
• Suhu : 36,5ºC
• Pernafasan : 24 x/menit
4) Ekspresi wajah ibu tampak meringis.
5) TP : 03 - 05 - 2011
6) Konjungtiva merah muda,sclera putih.
7) Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai.
8) Tampak linea dan striae livida.
9) Palpasi menurut leopold
• Leopold I : TFU 3 jrbpx (33 cm)
• Leopold II : Punggung Kiri (Pu-Ki)
• Leopold III : Kepala
• Leopold IV : BDP(Bergerak Dasar Panggul/ Divergen)
10) TBJ 33x80 : 2640 g dengan rumus = (TFU x lingkar perut)
= (33x80) 2640 g
11) DJJ terdengar jelas kuat dan teratur pada kuadran kiri perut bawah dengan frekuensi 146 x/menit.
12) Tonus otot tampak tegang.
13) HIS 4x dalam 10 menit durasi 20-40 detik
Hasil VT 1 tanggal 20 April 2010 pukul 10.30 wita
• Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
• Portio : Lunak dan tebal
• Pembukaan : 4 cm
• Ketuban : (+)
• Presentase : Kepala
• Penurunan : Hodge III 0/5
• Penumbungan tali pusat : Tidak ada
• Penyusupan : Tidak ada
• Kesan panggul : Normal
• Pelepasan : Lendir dan darah
ASSESMENT ( A )
Diagnosa : GII PI A0, Gestasi 39 minggu 4 hari, Situs memanjang (Pu-Ki), Presentase kepala, BDP, Intra uterine, Tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik, Infartu kala I fase aktif.
PLANNING ( P )
Tanggal 20 April 2011, Pukul 11.45 wita
1. Menganjurkan kepada ibu untuk mengosongkan kandung kemih.
Hasil : Ibu sudah mengosongkan kandung kemihnya.
2. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu hamil dan keluarganya.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
3. Menjelaskan penyebab dan manfaat nyeri.
Hasil : Ibu mengerti dan tidak terlalu meringis saat timbul nyeri (HIS).
4. Menganjurkan ibu memilih posisi menyenangkan untuk teknik relaksasi dan upaya mengurangi resiko nyeri.
Hasil : Ibu ibu memilih berjalan-jalan, dan sesekali berbaring miring kekiri dibantu oleh suami/keluarga untuk menekan daerah sacrum dan sacro agar nyeri berkurang dan menarik napas panjang melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut saaat timbul kontraksi.
5. Memberikan support dan memotivasi ibu.
Hasil : Ibu menerima dengan baik.
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum serta beristirahat diantara dua kontraksi / saat relaksasi !
Hasil : Ibu makan dan minum.
7. Mengajarkan pada ibu cara meneran yang baik.
Hasil : Ibu melakukan sesuai petunjuk.
8. Mengobservasi kemajuan persalinan, keadaan ibu dan keadaan janin.
Hasil :
a) Tanda-tanda vital
• TD : 130/80 mmHg
• N : 82 x/menit
• S : 36,5 °c
• P : 24 x/menit
b) His 4 x dalam 10 menit (durasi 20-40 detik), DJJ 146 x /menit.
c) Ibu merasakan nyeri timbul lebih sering dan lebih lama. Serta keinginan untuk meneran seperti BAB.
9. Mengobservasi DJJ, His dan nadi ibu setiap 30 menit dan mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf.
Hasil :
• 10.30 wita : DJJ 146 x/i, His 4x dalam 10 menit durasi 20-40, nadi 82x/i
• 11.00 wita : DJJ 146 x/i, His 4x dalam 10 menit durasi 20-40,nadi 82x/i
• 11.30 wita : DJJ 142 x/i, His 4x dalam 10 menit durasi 20-40,nadi 80x/i
• 12.00 wita : DJJ 142 x/i, His 4x dalam 10 menit durasi <40,nadi 80x/i • 12.30 wita : DJJ 146 x/i, His 4x dalam 10 menit durasi <40,nadi 84x/i • 13.00 wita : DJJ 148 x/i, His 4x dalam 10 menit durasi <40,nadi 84x/i • 13.30 wita : DJJ 148 x/i, His 5x dalam 10 menit durasi <40, nadi 88x/i • 14.00 wita : DJJ 146 x/i, His 5x dalam 10 menit durasi <40, nadi 88x/i • 14.30 wita : DJJ 142 x/i, His 5x dalam 10 menit durasi <40, nadi 88x/i 10. Menyiapkan alat partus set, siap pasien dan PI lengkap serta pakaian ibu dan bayi dalam keadaan siap pakai. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP) KALA II PERSALINAN DATA SUBJEKTIF (S) 1. Ibu mengeluh nyeri perut bertambah dan semakin kuat. 2. Ibu mempunyai dorongan yang kuat saat timbul kontraksi. 3. Ibu merasa ingin meneran. DATA OBJEKTIF (S) 1. Tanda-tanda vital normal. 2. His adekuat 5x selama 10 durasi <40 detik. 3. DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 142 x/menit 4. Perineun tampak menonjol. 5. Vulva dan anus membuka 6. Pelepasan lendir dan darah. ASSESMENT (A) Kala II persalinan PLANNING (P) Tanggal 20 April 2011, Pukul 14.30 wita 1. Mengamati tanda dan gejala kala II Hasil : Adanya dorongan kuat untuk meneran, Adanya tekanan yang meningkat pada anus, Perineum tampak menonjol, dan Vulva dan spinger ani membuka. 2. Memeriksa kelengkapan alat dan mendekatkan alat-alat ketempat tidur. Hasil : Alat partus sudah lengkap dan siap didekatkan tempat tidur. 3. Menyiapkan diri dan memakai celemek Hasil : Penolong memakai celemek. 4. Mencuci tangan dengan teknik steril dengan menggunakan sabun di bawah air yang mengalir dan keringkan dengan handuk. Hasil : Tangan sudah dicuci dengan bersih. 5. Memakai sarung tangan pada tangan yang digunakan untuk pemeriksaan dalam. Hasil : Sarung tangan sudah dipasang pada tangan kanan. 6. Mengisi spoit dengan oxitocin 10 unit dengan teknik satu tangan. Hasil : Oxitocin sudah dalam spoit. 7. Memeriksa vulva dan perineum dengan menggunakan kapas sublimat / savion. Hasil : Vulva dan perineun bersih. 8. Melakukan pemeriksaan dalam (VT) pukul 14.30 wita Hasil : • Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan • Portio : Lunak dan tebal • Pembukaan : 4 cm • Ketuban : (+) • Presentase : Kepala • Penurunan : Hodge IV 0/5 • Penumbungan tali pusat : Tidak ada • Penyusupan : Tidak ada • Kesan panggul : Normal • Pelepasan : Lendir dan darah • His 5 x dalam 10 menit durasi >40 detik.
9. Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5% dan buka sarung tangan secara terbalik dan rendam selama 10 menit.
Hasil : Sarung tangan terendam dalam larutan clorin 0,5% selama 10 m
10. Memeriksa DJJ untuk memastikan janin dalam keadaan normal
Hasil : DJJ 142 x/menit.
11. Memberitahukan ibu hamil hasil pemeriksaan dan keadaan janinnya.
Hasil : Ibu mengetahui keadaan diri dan janinya.
12. Meminta keluarga untuk mendampingi ibu.
Hasil : Ibu didampingi oleh suaminya.
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan untuk meneran dan anjurkan ibu untuk istirahat, dan menilai DJJ saat His berkurang.
Hasil : Saat tidak ada His, ibu istirahat dan minum susu dibantu oleh suaminya, DJJ 14 x/menit.
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan, jongkok atau mengambil posisi nyaman jika merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
Hasil : Ibu miring kiri, miring kanan.
15. Memasang handuk bersih diatas perut ibu saat kepala bayi nampak 5-6cm didepan vulva.
Hasil : Handuk bersih diatas perut.
16. Memasang Duk bersih dan steril dibawah bokong ibu
Hasil : Duk bersih dibawah bokong ibu.
17. Membuka partus set
Hasil : Partus set sudah terbuka.
18. Memakai sarung tangan pada kedua tangan
Hasil : Sarung tangan terpasang pada kedua tangan.
19. Melahirkan kepala dengan menahan puncak kepala dan menyokong perenium.
Hasil : Kepala sudah lahir.
20. Membersihkan jalan nafas dengan kasa yang sudah disiapkan pada mulut dan hidung bayi,memeriksa adanya lilitan tali pusat.
Hasil : Jalan nafas sudah dibersihkan dan tidak ada lilitan tali pusat.
21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar.
Hasil : Kepala sudah melakukan paksi luar.
22. Melahirkan bahu belakang dengan menyangga bayi pada saat terjadi kontraksi.
Hasil : Bahu depan dan belakang sudah lahir.
23. Melahirkan lengan dan tubuh bayi dengan menyangga bayi pada saat terjadi kontrasi.
Hasil : Lengan dan tubuh sudah lahir.
24. Melahirkan tungkai dengan menelusuri punggung kearah kaki bayi pada saat ada kontraksi.
Hasil : Pukul 14.55 wita lahir seorang bayi ♀ secara spontan dengan PBK.
25. Menilai pernafasan, warna kulit, tonus otot bayi dengan cepat.
Hasil : Bayi bernafas spontan, menangis kuat serta warna kulit kemerahan.
26. Meletakkan bayi diatas handuk dan keringkan serta bungkus bayi.
Hasil : Bayi sudah dikeringkan.
27. Memeriksa kembali kontraksi uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi didalam uterus (hamil tunggal)
Hasil : Bayi tunggal.
28. Memberitahukan ibu bahwa ia akan disuntik.
Hasil : Ibu bersedia disuntik.
29. Menyuntikkan oxitocin 10 unit / 1/3 pada bagian distal lateral.
Hasil : Oxitocin sudah disuntikkan pada paha ibu.
30. Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3cmdari pusar dan klem ke 2 kira-kira 2 cm dari klem pertama.
Hasil : Tali pusat dijepit dengan klem.
31. Memotong tali pusat diantara kedua klem
Hasil : Tali pusat sudah terpotong.
32. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih.
Hasil : Bayi terbungkus dengan kain kering dan bersih.
33. Bayi diberikan kepada ibu untuk disusui
Hasil : Bayi sudah mulai menyusui.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP)
KALA III PENGELUARAN URI

DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan mules pada bagian bawah.
2. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.
3. Ibu mengatakan pengeluaran darah dari jalan lahir.

DATA OBJEKTIF (O)
1. Bayi lahir spontan tanggal 20 April 2011 pukul 14.55 wita dengan jenis kelamin perempuan menangis kuat, bernafas spontan dan warnah kulit kemerahan.
2. TFU setinggi pusat.
3. Tampak pengeluaran dari jalan lahir.

ASSESMENT (A)
Kala III pengeluaran URI

PLANNING (P)
Tanggal 20 April 2011, Pukul14.55 wita-15.05 wita
34. Memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva.
Hasil : Klem dipindahkan dengan jarak 5-10cm dari vulva.
35. Meletakkan satu tangan diatas perut ibu dan melekukan dorsol cranial.
Hasil : Dorsol cranial telah dilakukan.
36. Melakukan PTT sambil tetap juga melakukan dorsol cranial.
Hasil : Tali pusat bertambah panjang.
37. Melahirkan plasenta dengan menarik tali pusat kearah bawah kemudian kearah atas.
Hasil : Plasenta terlepas.
38. Menjemput plasenta dengan kedua tangan dan memutar searah jarum jam saat Nampak pada vulva.
Hasil : Plasenta lahir dengan selaput ketuban terpilin pada pukul 15.05 wita.
39. Melakukan masase uterus dengan gerakan melingkar searah jarum jam.
Hasil : Uterus teraba bundar dan keras.
40. Memeriksa kelengkapan plasenta.
Hasil : Plasenta lahir lengkap dengan selaput ketuban.
41. Memeriksa adanya laserasi pada vagina dan perineum.
Hasil : Ada caserasi dengan rupture tingkat 1.
 
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP)
KALA IV PEMANTALIAN

DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah dan masih terasa.
2. Ibu merasa lelah dan ingin istirahat.


DATA OBJEKTIF (O)
1. Plasenta lahir lengkap dengan selaput terpilin pukul 15.05 wita.
2. Kontraksi uterus baik (keras dan bundar).
3. TFU setinggi pusat.
4. Pengeluaran darah ± 150 cc
5. Kandung kemih kosong.
6. TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 37ºc
P : 24x/menit.
7. Ibu tampak lelah setelah proses persalinan.


ASSESMENT (A)
Kala IV pemantauan.


PLANNING (P)
Tanggal 20 April 2011, Pukul 15.10 wita.

42. Memantau kontraksi uterus dan tinggi fundus serta perdarahan pervaginam.
Hasil : Kontraksi uterus teraba keras dan bundar, TFU setinggi pusat dan pendarahan normal sekitar 50cc.
43. Membiarkan bayi melakukan kontak kulit dengan ibunya.
Hasil : Bayi tetap melakukan kontak kulit dengan ibunya.
44. Menimban berat badan bayi dan ukur panjang badan lalu bungkus dengan kain kering dan bersih serta memberikan salep mata, menyunttikan vit K dan imunisasi hepatitis B.
Hasil : ~ Bayi dibungkus dengan selimut.
• BBL : 2600 g
• PBL : 48 cm
~ Salep mata dan vit K tidak diberikan.
45. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B pada paha kanan antero lateral.
Hasil : Imunisasi hepatitis B belum diberikan, rencana hari ke2 post partum.
46. Menilai ulang kontraksi uterus.
Hasil : Kontraksi keras dan bundar.
47. Menganjurkan ibu untuk melakukan masase uterus dan pemeriksaan kontraksi uterus.
Hasil : Ibu sudah melakukan apa yang dianjurkan.
48. Melakukan penjahitan perineum, hecting perineum secara terputus-putus sambil mengevaluasi jumlah kehilangan darah.
Hasil : Perineum sudah diherting dengan rapi.
49. Memerksa TTV ibu dan kandung kemih.
Hasil :
TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 37ºc
P : 24x/menit.
50. Memeriksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60) serta suhu tubuh normal.
Hasil :
Pernapasan : 48 x/menit
Suhu : 38ºc
51. Merendam peralatan dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi selama 10 menit setelah itu mencuci dan membilas peralatan.
Hasil : Semua peralatan terendam dalam larutan klorin 0,5 %
52. Membuang bahan- bahan yang terkontaminasi ketempat yang tersedia.
Hasil : Bahan-bahan dibuang pada tempat sampah.
53. Membersihkan ibu menggunakan DTT, membersihkan sisa-sisa air ketuban, lender dan darah. Lalu bantú ibu memakai pakaian bersih dan kering.
Hasil : Ibu sudah bersih dari air ketuban, lendir, darah serta ibu sudah memakai pakaian kering dan bersih.
54. Memastikan ibu merasa nyaman, membantu ibu memberikan ASI, menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu dan minum yang diinginkan.
Hasil : Ibu merasa nyaman, sudah menyusui dan makan nasi.
55. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
56. Mencelupakan sarung tangan kotor kedalam larutan 0,5% lalu merendam secara terbalik selama 10 menit.
Hasil : Sarung tangan sudah terendam dalam larutan klorin0,5%.
57. Mencuci kedua tangan dengan sabun dibawah air mengalir.
Hasil : Kedua tangan sudah bersih.
58. Lengkapi partograf (hal. Depan dan belakang)
Hasil : Partograf sudah dilengkapi.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PNC KOMPREHENSIF
PADA NY “H” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM HARI I
DI BPS HJ. HARFIANI JL. S. ASAHAN
TANGGAN 21 APRIL 2011

No. Register :
Tanggal partus : 20 April 2011, Pukul 14.55 Wita
Tanggal pengkajian : 21 April 2011, Pukul 08.00 Wita

DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ini merupakan persalinan yang kedua
2. Ibu melahirkan tanggal 20 April 2011, pukul 14.55 wita
3. Ibu mengeluh nyeri pada luka perineum.
4. Ibu merasa nyeri pada perut bagian bawah. Sifat nyeri hilang timbul.
5. ASI ibu belum ada.
6. Ibu belum BAB, BAK lancar.
7. Ada pengeluaran darah dari jalan lahir.

DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan ibu baik.
2. Kesadaran composmentis.
3. TTV dalam batas normal.
TD : 130/80 mmHg (N, sistol 100-130mmHg, distol 70-90 mmHg)
N : 82 x/menit (N, 70-90 x/menit)
S : 37ºc (N, 36,5ºc-37,5ºc)
P : 24x/menit. (N, 16-24 x/menit)
4. Ekspresi wajah ibu meringis saat bergerak.
5. Kolostrum ada saat puting susu dipencet.
6. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
7. TFU 1 jrbwpst.
8. Tampak jahitan pada perineum.
9. Pengaluaran lochia rubra, berwarnah merah, berbau khas (amis)
10. Nyeri tekan pada perineum.

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Post Partum hari I
Masalah aktual : Nyeri luka jahitan perineum.
Masalah potensial : Potensial terjadinya infeksi.

PLANNING (P)
Tanggal 21 April 2011, Pukul 08.15 wita

1. Mengobservasi TTV
Hasil :
TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 37ºc
P : 24x/menit.
2. Menganjurkan ibu beristirahat yang cukup yaitu tidur siang 1-2 jam. Malam 7-8 jam.
Hasil : Ibu bersedia dengan apa yang dianjurkan.
3. Menganjurkan ibu mengkomsumsi makanan yang bergizi mengandung karbohidrat, protein dan vitamin
Hasil : Ibu mengerti tentang makanan yang bergizi dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
4. Menjelaskan pada ibu tantang masa nifas yaitu perasaan sakit pada bagian bawah disebabkan kontraksi rahim dan adanya lochia yang berupa cairan secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina serta keluarnya ASI.
Hasil : Ibu mengerti tentang perubahan masa nifas.
5. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus.
Hasil : ~ TFU 1 jrbwpusat.
~ Kontraksi baik teraba bundar 2dan keras.
6. Mengobservasi pengeluaran lochia.
Hasil : Pengeluaran lochia berwanah merah berbau khas.
7. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dan ibu berjalan-jalan di sekitar tempat tidur.
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
8. Melakukan penjelasan tentang personal hygine yaitu sering mengganti duk dan pakaian dala bila basah.
Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan bersedia melakukannya.
9. Menjelaskan penyebab nyeri pada daerah perineum disebabkan karena terputusnya kontinuitas jaringan otot, kulit dan serabut syaraf akibat dari rangsangan oto perineum yang berlebihan saat kepala melewati jalan lahir. Dengan adanya luka ini maka dapat merangsang ujung-ujung syaraf sehingga timbul rasa nyeri.
Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
10. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara On demand dan menjelaskan pentingnya ASI untuk bayinya.
Hasil : Ibu mengerti apa yang sudah dijelaskan dan mau melakukan apa yang dianjurkan.
11. Penatalaksanaan pemberian obat oral.
Hasil : ~Amoxcilin 3x1 ~Paracetamol 3x1

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
POST PARTUM HARI KE II

No. Register :
Tanggal Partus : 20 April 2011, Pukul 14.55 Wita
Tanggal Pengkajian : 22 April 2011, Pukul 08.00 Wita

DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu masih mengeluh nyeri luka perineum.
2. Pengeluaran ASI belum lancar (sedikit) bayi sudah disusui setiap saat.
3. Ada pengeluaran dara dari jalan lahir.
4. Ibu sudah BAK, namun belum BAB.

DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kesadaran composmentis.
3. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37ºc
P : 22x/menit.
4. Ekspresi wajah ibu masih meringis saat bergerak.
5. ASI (+), colostrum (+) sedikit pada saat dipencet.
6. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar.
7. TFU 1 jrbpst
8. Tampak jahitan pada perineum.
9. Pengeluaran lochia rubra berwarna merah, berbau khas (amis)
10. Nyeri tekan pada perineum.

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Post Partum hari II
Masalah actual : Nyeri luka perineum
Masalah potensial :

PLANNING (P)
Tanggal 22 April 2011, Pukul 08.15 wita
1. Mengobservasi TTV.
Hasil :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37ºc
P : 22x/menit.
2. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi yaitu mengandung karbonhidrat, protein, dan vitamin dan ibu mengerti tentang makanan yang bergizi.
Hasil : Ibu sudah melakukan apa yang dianjurkan.
3. Mengobservasi tinggi fundus uteri.
Hasil : TFU 1 jrpst.
4. Mengobservasi pengeluaran lochia.
Hasil : Pengeluaran lochia rubra berwarna merah, berbau khas.
5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dan ibu berjalan-jalan di sekitar tempat tidur.
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
6. Menganjurkan ibu melakukan personal hygiene yaitu sering mengganti duk dan pakaian dalam bila basah.
Hasil : Ibu melakukan apa yang dianjurkan.
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demand.
Hasil : Ibu menyusui bayinya.
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan vulva hygiene yaitu membersihkan vulva dengan menggunakan kapas yang dibasahi air DTT.
Hasil : Ibu sudah melakukan apa yang dianjurkan.
9. Menganjurkan ibu untuk tetap meminum obatnya.
Hasil : Ibu sudah melakukan apa yang dianjurkan.




PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
POST PARTUM HARI KE III

No. Register :
Tanggal Partus : 20 April 2011, Pukul 14.55 Wita
Tanggal Pengkajian : 23 April 2011, Pukul 08.00 Wita

DATA SUBJEKTIF (S)
1. Nyeri pada luka perineum sudah agak berkurang.
2. ASI sudah ada namun belum lancar bayi sudah disusui setiap saat.
3. Ibu mengatakan bayinya kuat mengisap.
4. Ada pengeluaran dara dari jalan lahir.
5. BAK lancar, namun BAB belum.

DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan ibu baik.
2. Kesadaran composmentis.
3. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37ºc
P : 22x/menit.
4. Ekspresi wajah ibu tampak biasa.
5. Payudara terasa keras, ASI keluar saat putting susu di pencet.
6. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar.
7. TFU 2 jrbpst.
8. Jahitan pada perineum tampak agak kering.
9. Pengeluaran lochia.
10. Pengeluaran lochia rubra berwarna merah, berbau khas (amis)
11. Nyeri tekan pada perineum sudah agak berkurang.

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Post partum hari III
Masalah actual : Nyeri luka jahitan perineum agak berkurang.
Masalah potensial :

PLANNING (P)
Tanggal 23 April 2011, Pukul 08.15 wita
1. Mengobservasi TTV.
Hasil :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37ºc
P : 22x/menit.
2. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang berserat dan buah-buahan.
Hasil : Ibu sudah melakukan apa yang dianjurkan.
3. Mengobservasi tinggi fundus uteri (TFU)
Hasil : TFU 2 jrpst.
4. Mengobservasi pengeluaran lochia.
Hasil : Pengeluaran lochia rubra berwarna merah, berbau khas (amis).
5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dan ibu berjalan-jalan di sekitar tempat tidur.
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene yaitu membersihkan vulva dengan menggunakan kapas yang dibasahi air DTT.
Hasil : Ibu sudah melakukan apa yang dianjurkan.
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demand.
Hasil : Ibu menyusui bayinya.
8. Menganjurkan ibu untuk tetap meminum obatnya.
Hasil : Ibu sudah melakukan apa yang dianjurkan.
 
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
POST PARTUM HARI KE IV

No. Register :
Tanggal Partus : 20 April 2011, Pukul 14.55 Wita
Tanggal Pengkajian : 24 April 2011, Pukul 08.00 Wita

DATA SUBJEKTIF (S)
1. Nyeri pada luka perineum sudah agak berkurang.
2. ASI sudah adbanyak dan lancar.
3. Ada pengeluaran dara dari jalan lahir.
4. BAK lancar, BAB 1 x.
5. Ibu mengatakan bayinya kuat mengisap.

DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kesadaran composmentis.
3. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37ºc
P : 22x/menit.
4. Ekspresi wajah ibu tampak biasa dan sudah tidak meringis saat bergerak..
5. Payudara tampak keras, ASI sudah banyak, bayi menyusui setiap saat.
6. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar.
7. TFU 3 jrbpst.
8. Jahitan pada perineum tampak agak kering.
9. Pengeluaran lochia sanguinolenta.
10. Nyeri tekan pada perineum sudah agak berkurang.

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Post Partum hari IV
Masalah actual : -
Masalah potensial : -

PLANNING (P)
Tanggal 24 April 2011, Pukul 08.15 wita
1. Mengobservasi TTV.
Hasil :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37ºc
P : 22x/menit.
2. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang berserat dan buah-buahan
Hasil : Ibu sudah melakukan apa yang dianjurkan.
3. Mengobservasi tinggi fundus uteri (TFU)
Hasil : TFU 3 jrpst.
4. Mengobservasi pengeluaran lochia.
Hasil : Pengeluaran lochia sanguinolenta.
5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dan ibu berjalan-jalan di sekitar tempat tidur.
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene yaitu sering mengganti duk dan pakaian dalam bila basah dan menganjurkan ibu melakukan vulva hygiene yaitumembersihkan vulva dengan menggunakan kapas yang dibasahi air DTT.
Hasil : Ibu sudah melakukan apa yang dianjurkan.
7. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya secara on demand.
Hasil : Ibu menyusui bayinya.
8. Menganjurkan ibu untuk tetap meminum obatnya.
Hasil : Ibu sudah melakukan apa yang dianjurkan.
 
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PERINATAL KOMPREHENSIF
PADA BAYI NY. ”H” DENGAN BCB / SMK / SPONTAN / PBK
DI BPS HJ. HARFIANI JL. S. ASAHAN
TANGGAL 20 APRIL 2011

No. Register :
Tanggal Partus : 20 April 2011, Pukul 14.55 Wita
Tanggal Pengkajian : 20 April 2011, Pukul 15.45 Wita

IDENTITAS BAYI DAN ORANG TUA
1. Identitas Bayi
Nama : By Ny “H”
Tanggal lahir : 20 April 2011, puku14.45 wita
Umur : 0 hari
Jenis kelamin : ♀ (Perempuan)
Anak ke : II (dua)

2. Identitas Orang Tua
Nama ibu / ayah : Ny “H” / Tn “S”
Umur : 36 tahun / 28 tahun
Mikah : 1 kali / ± 7 tahun
Suku : bugis / bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMU /SMU
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Alamat : Jln. Lanto DG. Pasewang



RIWAYAT PERSALINAN
1. Bayi lahir tanggal 04 April 2011, pukul 14.55 wita
2. Jenis persalinan normal dengan bayi cukup bulan, lahir spontan, langsung menangis.
3. Bayi lahir dengan presentasi belakang kepala.
4. Kesadaran umum bayi baik.

DATA SUBEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 26-07-2010
2. Ibu memeriksakan kehamilannya di puskesmas Biru dan BPS Hj. Harfiani.
3. Ibu mengatakan imunisasi TT lengkap.
4. Ibu mengatakan mengkomsumsi tablet Fe dan vitamin selama kehamilan.
5. Ibu mengatakan bayinya langsung menangis saat lahir.

DATA OBJEKTIF (O)
1. HTP Tanggal 03-05-2011
2. Anak lahir tanggal 20 April 2011, Pukul 14.55 Wita
3. Umur kehamilan 38 minggu 4 hari.
4. AFGAR SCORE setelah lahir 8/10.

Tanda AFGAR 0 1 2 1 menit 5 menit
A. Apperonce
(warna kulit)

P. Palse
(frekuensi jantung)

G. Grimance
(Refleks)

A. Activity
((Tonus otot)

R.Respiration
(usaha bernafas)
Pucat


Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak bernafas Tubuh merah
Ekstramitas biru

<100 Menangis merintih Fleksi ekstramitas sedikit Lambat dan teratur Merah seluruh tubuh >100


Menangis, batuk, bersin

Fleksi baik aktif

Tangis kuat 2


2


1


1


2 2


2


2


2


2

5. Pemeriksaan umum
• BBL/PBL : 2600 g / 48 cm (Normal, BB : 2500-4000g / PB : 48-52 cm)
• Jenis kelamin : Perempuan
• Lingkar kepala : 30 cm (Normal,30-35,5 cm)
• Lingkar dada : 32 cm (Normal, 30-35 cm)
• Lingkar badan : 31 cm (Normal, 30,5-33 cm)
6. TTV
Frekuensi jantung : 140x/menit (Normal, 120-160x/menit)
Pernafasan : 40x/menit (Normal, 30-60x/menit)
Suhu : 37ºc (Normal, 36,5-37,5ºc)
7. Pemeriksaan Fsik
1) Kepala
• Ubun-ubun besar : Tidak ada luka lecet
• Satura : Tampak jelas
• Rambut : Tampak tipis
2) Mata
• Kesimetrisan : Tampak simetris kiri dan kanan
• Sclera : Putih bersih
• Konjungtiva : Merah mudah
3) Hidung
• Tidak ada secret.
• Hidung simetris kiri dan kanan.
4) Telinga
• Daun telinga : Tidak ada kelainan, lunak
• Secret telinga : Tidak ada
5) Mulut dan Bibir
• Mulut tampak bersih.
• Lidah tidak ada kelainan.
• Gusi tidak nampak berdarah.
• Bibir merah mudah.
6) Leher
Tonus otot leher baik.
7) Dada dan perut
• Gerakan dada dan perut : Aktif
• Tonjolan / tulang dada : Tidak ada
• Keadaan tali pusat : Masih basah tampak putih
8) Punggung dan bokong
• Tonjolan punggung : Baik
• Lipatan kulit bokong : Bersih
9) Genetalia dan anus
• Teraba jelas
• Anus (+)
10) Ekstramitas
• Tangan
~ Pergerakan : Aktif
~ Jari tangan : Lengkap kiri kanan
~ Refleks menggenggam : Baik.
• Kaki
~ Pergerakan : Kaki aktif
~ Jari – jari : Lengkap kiri kanan.

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Bayi baru lahir BCB / SMK / spontan / PBK
Masalah actual : -
Masalah potencial : Terjadi infeksi tali pusat.

PLANNING (P)
Tanggal 20 April 2011, Pukul 14.50 wita.

1. Mempertahankan susu bayi dengan cara membungkus bayi dengan menggunakan selimut dan kain bersih.
a. Membungkus kepala bayi dan tapia tau dengan selimut kering.
Hasil : Bayi terbungkus selimut kering dan memakai topi.
b. Meletakkan bayi pada tempat yang aman dan kering.
Hasil : Bayi berada diatas tempat tidur yang aman dan kering.
2. Mengobservasikan KU dan TTV
Hasil : Keadaan umum baik.
• Denyut jantung : 140x/menit (Normal, 120-160x/menit)
• Pernafasan : 40x/menit (Normal, 30-60x/menit)
• Suhu : 37ºc (Normal, 36,5-37,5 ºc)
3. Merawat tali pusat dengan kasa steril.
Hasil : Tali pusat terbungkus kasa kering dan steril dengan rapi.
4. Memekaikan pakaian bayi seperti, kurita, loyor, dan baju serta membedongnya.
Hasil : Pakaian sudah dipakaiakan pada bayi.
5. Menganjurkan ibu untuk membersihkan payudara dan puting susu apabila akan menyusui bayinya dengan menggunakan kasa yang dibasahi air DTT.
Hasil : Ibu sudah melakukan apa yang dianjurkan.
6. Menganjurkan ibu menyusui bayinya secara ON DEMANT.
Hasil : Ibu sementara menyusui bayinya dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
7. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar.
• Sebelum menyusui keluarkan duluh ASI sedikit kemudian oleskan pada puting susu dan areola sebagai desinfektan menjaga kelembatan puting susu.
• Bayi diletakkan menghadap payudara/perut ibu.
• Pegang bayi dengan satu tangan, kepala bayi diletakkan pada lengkung siku ibu dan bokong bayi diletakkan pada lengan.
• Satu tangan bayi diletakkan dibelakang ibu dan satu tangan didepan.
• Perut bayi menempel ke badan ibu, kepala bayi menghadap ke payudara.
• Telingan dan lengan bayi diletakkan pada satu garis lurus.
• Tataplah bayi dengan kasih sayang (Bounding Attachment)
• Payudara dipegang dengan ibu jari lainnya menopang dibawah.
• Tes refleks rooting hingga bayi membuka mulutnya.
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
8. Mengajarkan ibu cara menyendawakan bayinya yaitu cara menepuk pundak bayi secara lembut.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya.
9. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan (Personal Hygiene)
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan.
10. Memberitahukan ibu tanda-tanda bahaya pada bayi.
Hasil : Ibu mengetahui dan mengerti tanda-tanda bahaya paa bayi.
11. Menganjurkan ibu untuk ketenaga kesehatan setempat jika terdapat tanda bahaya dan tanda infeksi pada bayi.
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan.






















PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
BAYI BARU LAHIR NORMAL HARI KE I
TANGGAL 21 APRIL 2011

No. Register :
Tanggal Partus : 20 April 2011, Pukul 14.55 Wita
Tanggal Pengkajian : 21 April 2011, Pukul 08.15 Wita

DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan bayinya tertidur pulas dan jarang menangis.
2. Ibu mengatakan bayinya kuat mengisap.
3. Ibu mengatakan bayinya sering BAKdan 1x BAB.
4. Ibu mengatakan ASInya sudah ada namun masi kurang.

DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum baik.
2. Tanda-tanda vital
• Denyut jantung : 140x/menit (Normal, 120-160x/menit)
• Pernafasan : 42x/menit (Normal, 30-60x/menit)
• Suhu : 37 oc (Normal, 36,5-37,5 oc)
3. Bayi tertidur pulas.
4. Tali pusat terbungkus kasa steril namun masi tampak basah.
5. Bayi bergerak aktif.
6. Warna kulit bayi kemerahan.
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Bayi baru lahir cukup bulan/SMK/Spontan/PKB (hari ke II)
Masalah Aktual : -
Masalah Potensial : Potensial terjadinya infeksi tali pusat.

PLANNING (P)
Tanggal 21 April 2011, Pukul 08.30 wita

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.
Hasil : Tangan sudah dicuci dengan bersih.
2. Mengobservasi TTV
Hasil :
• Denyut jantung : 140x/menit (Normal, 120-160x/menit)
• Pernafasan : 42x/menit (Normal, 30-60x/menit)
• Suhu : 37 oc (Normal, 36,5-37,5 oc)
3. Mengobservasi tanda- tanda infeksi pada tali pusat.
Hasil : Tidak ada terdapat tanda- tanda infeksi seperti merah, bengkak, dan berbau busuk.
4. Memandikan bayi dengan air bersih dan hangat.
Hasil : Bayi sudah dimandikan dan bersih.
5. Merawat tali pusat dengan kasa kering dan steril.
Hasil : Tali pusat terbungkus has kering dan steril dengan rapi.
6. Memakaikan pakaian pada bayi seperti kurita, loyor, dan baju serta membedongnya.
Hasil : Pakaian sudah dipakaikan pada bayi.
7. Menganjurkan ibu untuk membaersihkan payudaranya apabila akan menyusui bayinya dengan menggunakan kapas yang dibasahi air DTT.
Hasil : Ibu sudah melakukan apa yang dianjurkan.
8. Menganjurkan ibu menyusui bayinya secara ON DEMAND.
Hasil : Ibu menyusui bayinya sesering mungkin .
9. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar.
Hasil : Ibu mengetahui cara menyusui yang baik dan benar.
10. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan (personal hygiene) bayinya.
Hasil : Ibu sudah melakukan apa yang dianjurkan.

11. Memberitahukan ibu tanda-tanda bahaya pada bayi
Hasil : Ibu tidak menemukan tanda-tanda bahaya pada bayinya.
12. Menyuntikan imunisasi Hepatitis B pada 1/3 paha lateral bagian atas sebelah kanan.
Hasil : Imunisasi Hepatitis B disuntikan pada paha kanan atas.













PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
BAYI BARU LAHIR NORMAL HARI KE II
TANGGAL 22 APRIL 2011

No. Register :
Tanggal Partus : 20 April 2011, Pukul 14.55 Wita
Tanggal Pengkajian : 22 April 2011, Pukul 08.18 Wita

DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan bayinya tertidur pulas dan jarang menangis.
2. Ibu mengatakan bayinya kuat mengisap.
3. Ibu mengatakan bayinya sering BAKdan 1x BAB.
4. Ibu mengatakan ASInya sudah ada namun masi kurang.

DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum baik.
2. Tanda-tanda vital
• Denyut jantung : 140x/menit (Normal, 120-160x/menit)
• Pernafasan : 42x/menit (Normal, 30-60x/menit)
• Suhu : 37 oc (Normal, 36,5-37,5 oc)
3. Bayi tertidur pulas.
4. Tali pusat terbungkus kasa steril namun masi tampak basah.
5. Bayi bergerak aktif.
6. Warna kulit bayi kemerahan.
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Bayi baru lahir cukup bulan/SMK/Spontan/PKB (hari ke II)
Masalah Aktual : -
Masalah Potensial : Potensial terjadinya infeksi tali pusat.

PLANNING (P)
Tanggal 22 April 2011, Pukul 08.30 wita

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.
Hasil : Tangan sudah dicuci dengan bersih.
2. Mengobservasi TTV
Hasil :
• Denyut jantung : 140x/menit (Normal, 120-160x/menit)
• Pernafasan : 42x/menit (Normal, 30-60x/menit)
• Suhu : 37 oc (Normal, 36,5-37,5 oc)
3. Mengobservasi tanda- tanda infeksi pada tali pusat.
Hasil : Tidak ada terdapat tanda- tanda infeksi seperti merah, bengkak, dan berbau busuk.
4. Memandikan bayi dengan air bersih dan hangat.
Hasil : Bayi sudah dimandikan dan bersih.
5. Merawat tali pusat dengan kasa kering dan steril.
Hasil : Tali pusat terbungkus has kering dan steril dengan rapi.
6. Memakaikan pakaian pada bayi seperti kurita, loyor, dan baju serta membedongnya.
Hasil : Pakaian sudah dipakaikan pada bayi.
7. Menganjurkan ibu untuk membaersihkan payudaranya apabila akan menyusui bayinya dengan menggunakan kapas yang dibasahi air DTT.
Hasil : Ibu sudah melakukan apa yang dianjurkan.
8. Menganjurkan ibu menyusui bayinya secara ON DEMAND.
Hasil : Ibu menyusui bayinya sesering mungkin .
9. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar.
Hasil : Ibu mengetahui cara menyusui yang baik dan benar.
10. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan (personal hygiene) bayinya.
Hasil : Ibu sudah melakukan yang dianjurkan.
11. Memberitahukan ibu tanda-tanda bahaya pada bayi.
Hasil : Ibu tidak menemukan tanda-tanda bahaya pada bayinya.




















PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
BAYI BARU LAHIR NORMAL HARI KE III
TANGGAL 23 APRIL 2011

No. Register :
Tanggal Partus : 20 April 2011, Pukul 14.55 Wita
Tanggal Pengkajian : 23 April 2011, Pukul 08.15 Wita

DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan bayinya tertidur pulas dan jarang menangis.
2. Ibu mengatakan bayinya kuat mengisap.
3. Ibu mengatakan bayinya sering BAK dan BAB.
4. Ibu mengatakan ASInya sudah banyak dan lancar.

DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum baik.
2. Tanda-tanda vital
• Denyut jantung : 148x/menit (Normal, 120-160x/menit)
• Pernafasan : 46x/menit (Normal, 30-60x/menit)
• Suhu : 37 oc (Normal, 36,5-37,5 oc)
3. Bayi tertidur pulas.
4. Tali pusat terbungkus kasa steril dan sudah kering dan berwarna coklat..
5. Bayi bergerak aktif.
6. Warna kulit bayi kemerahan.
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Bayi baru lahir cukup bulan/SMK/Spontan/PKB (hari ke III)
Masalah Aktual : -
Masalah Potensial : -

PLANNING (P)
Tanggal 23 April 2011, Pukul 08.30 wita

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.
Hasil : Tangan sudah dicuci dengan bersih.
2. Mengobservasi TTV
Hasil :
• Denyut jantung : 148x/menit (Normal, 120-160x/menit)
• Pernafasan : 46x/menit (Normal, 30-60x/menit)
• Suhu : 37 oc (Normal, 36,5-37,5 oc)
3. Mengobservasi tanda- tanda infeksi pada tali pusat.
Hasil : Tidak ada terdapat tanda- tanda infeksi seperti merah, bengkak, dan berbau busuk.
4. Memandikan bayi dengan air bersih dan hangat.
Hasil : Bayi sudah dimandikan dan bersih.
5. Merawat tali pusat dengan kasa kering dan steril.
Hasil : Tali pusat terbungkus has kering dan steril dengan rapi.
6. Memakaikan pakaian pada bayi seperti kurita, loyor, dan baju serta membedongnya.
Hasil : Pakaian sudah dipakaikan pada bayi.
7. Menganjurkan ibu untuk membaersihkan payudaranya apabila akan menyusui bayinya dengan menggunakan kapas yang dibasahi air DTT.
Hasil : Ibu sudah melakukan apa yang dianjurkan.
8. Menganjurkan ibu menyusui bayinya secara ON DEMAND.
Hasil : Ibu menyusui bayinya sesering mungkin .
9. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar.
Hasil : Ibu mengetahui cara menyusui yang baik dan benar.
10. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan (personal hygiene) bayinya.
Hasil : Ibu sudah melakukan yang dianjurkan.
11. Memberitahukan ibu tanda-tanda bahaya pada bayi
Hasil : Ibu tidak menemukan tanda-tanda bahaya pada bayinya.
















PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
BAYI BARU LAHIR NORMAL HARI KE IV
TANGGAL 24 APRIL 2011

No. Register :
Tanggal Partus : 20 April 2011, Pukul 14.55 Wita
Tanggal kunjungan : 24 April 2011, Pukul 08.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 24 April 2011, Pukul 08.15 Wita

DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan bayinya kuat mengisap.
2. Ibu mengatakan bayinya sering BAK dan BAB.
3. Ibu mengatakan ASInya sudah banyak dan lancar.

DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum baik.
2. Tanda-tanda vital
• Denyut jantung : 148x/menit (Normal, 120-160x/menit)
• Pernafasan : 44x/menit (Normal, 30-60x/menit)
• Suhu : 36,5 oc (Normal, 36,5-37,5 oc)
3. Bayi tertidur pulas.
4. Tali pusat sudah puput.
5. Bayi bergerak aktif.
6. Warna kulit bayi kemerahan.

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Bayi baru lahir cukup bulan/SMK/Spontan/PKB (hari ke IV)
Masalah Aktual : -
Masalah Potensial : -

PLANNING (P)
Tanggal 24 April 2011, Pukul 08.30 wita

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.
Hasil : Tangan sudah dicuci dengan bersih.
2. Mengobservasi TTV
Hasil :
• Denyut jantung : 148x/menit (Normal, 120-160x/menit)
• Pernafasan : 46x/menit (Normal, 30-60x/menit)
• Suhu : 36,5 oc (Normal, 36,5-37,5 oc)
3. Mengobservasi tanda- tanda infeksi pada tali pusat.
Hasil : Tidak ada terdapat tanda- tanda infeksi seperti merah, bengkak, dan berbau busuk.
4. Memandikan bayi dengan air bersih dan hangat.
Hasil : Bayi sudah dimandikan dan bersih.
5. Merawat tali pusat dengan kasa kering dan steril.
Hasil : Tali pusat sudah puput.
6. Memakaikan pakaian pada bayi seperti kurita, loyor, dan baju serta membedongnya.
Hasil : Pakaian sudah dipakaikan pada bayi.
7. Menganjurkan ibu untuk membaersihkan payudaranya apabila akan menyusui bayinya dengan menggunakan kapas yang dibasahi air DTT.
Hasil : Ibu sudah melakukan apa yang dianjurkan.
8. Menganjurkan ibu menyusui bayinya secara ON DEMAND.
Hasil : Ibu menyusui bayinya sesering mungkin .
9. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar.
Hasil : Ibu mengetahui cara menyusui yang baik dan benar.
10. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan (personal hygiene) bayinya.
Hasil : Ibu sudah melakukan yang dianjurkan.




















PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
PADA NY “H” DENGAN METODE AMENOREA LAKTASI (MAL)
DI RUMAH KLIEN JLN. LANTO DG.PASEWANG
TANGGAL 24 APRIL 2011

No. Register :
Tanggal Partus : 20 April 2011, Pukul 14.55 wita
Tanggal Kunjungan : 24 April 2011 , Pukul 08.00 wita
Tanggal pengkajian : 24 April 2011 , Pukul 08.30 wita

DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu telah melahirkan tanggal 20 April 2011, pukul 14.55 wita.
2. Ibu menyusui bayinya.
3. Ibu memilih dan bersedia mengikuti program KB Metode Amenorea Laktasi (MAL).

DATA OBJEKTIF (O)
1. KU ibu baik.
2. Kesadaran composmentis.
3. Tanda-tanda vital.
TD : 120/80mmHg
N : 82 x/menit
S : 37ºC
P : 22 x/menit
BB : 50 kg
TB : 152 cm
4. Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar limfe, tidak ada massa dan nyeri tekan.
5. Payudara simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, tidak ada massa dan nyeri tekan.
6. Tidak ada massa dan nyeri tekan pada abdomen.

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Akseptor KB Metode Amenorea Laktasi (MAL)

PLANNING (P)
Tanggal 24 April 2011, pukul 09.00 wita
1. Jalin hubungan baik dengan ibu melalui 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun).
Hasil : Klien mau terbuka dengan petugas saat dilakukan pengkajian.
2. Memberikan konseling pada klien mengenai keuntungan dan kerugian KB dengan Metode Amenorea Laktasi (MAL)
a. Keuntungan
• Efektifitas tinggi (Keberhasialan 98 % pada enam bulan pasca persalinan)
• Segera efektif.
• Tidak mengganggu senggama.
• Tidak ada efek secara sistematik.
• Tidak perlu pengawasan medis.
b. Kerugian
• Perlu sejak pengawasan kehamilan segera menyusui dalam 30 menit pasca persalinan.
• Mungkin sulit dilakukan karna kondisi sosial.
• Efektifitas tinggi karna hanya sampai kembalinya haid atau sampai enam bulan.
• Tidak melindungi terhadap IMS termasuk virus Hepatitis B / HIV / AIDS.
Hasil : Ibu mengerti dengan konseling yang diberikan.
3. Melakukan Informed consent pada ibu.
Hasil : Ibu memilih Metode Amenorea Laktasi.
4. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan seimbang seperti makan nasi 3 piring, telur, ikan, ayam ataudaging 4-5 potong, tempe atau tahu2-4 potong, sayur yang berwarna hijau 2-3 mangkok setiap hari dan buah-buahan kaya akan vitamin(jeruk manis, pepaya, mangga, dll) 3 potong perhari, serta minum air 6-8 gelas perhari, susu menyusui 200cc perhari, hindari minum teh dan kopi.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukan apa yang dianjurkan.